Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

 
Ответить в данную темуНачать новую тему
> Тяжесть телесных повреждений у ребёнка!, ЧМТ, ДТП и неопределённая симптоматика
Black Panter
сообщение 2.4.2015, 17:04
Сообщение #1


Иконка группы
Группа: Модераторы
Сообщений: 486
Регистрация: 6.2.2012
Из: Где чОрт ногу сломит
Пользователь №: 446

Призовые баллы:
1




Дорогие коллеги! Перечитываю своё заключение и стыдно самой. Не знаю, что и делать! Подскажите! Случай интересный, недостаточно обоснован клинически. За все ВАШИ замечания буду благодарна! Приму к сведению!

ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРЮ! Прошу прощение за отнятое у вас время для прочтения и обсуждения данного текста!

С ОГРОМНЫМ УВАЖЕНИЕМ! Ваша Пантера!







Запитання експерту, які підлягають вирішенню:



«1. Які тілесні ушкодження виявлено на тілі К…, їх механізм утворення, характер, кількість та локалізація?

2. До якого ступеня тяжкості відносяться виявлені у К… тілесні ушкодження?

3. Чи характерні виявлені тілесні ушкодження в К…. для отриманих при дорожньо-транспортній пригоді?

4. В якому положенні знаходився К…. по відношенню до транспортного засобу у момент первинного контактування?

5. В яку частину тіла К… відбулось первинне контактування з виступаючими частинами транспортного засобу? Яка була послідовність отримання тілесних ушкоджень? »



ОБСТАВИНИ СПРАВИ: із вищевказанної постанови відомо: «… 21 лютого 2015 року приблизно о 13.55 год. на вул. Толстого м. , поблизу магазину «», відбувся наїзд автомобіля марки «ВАЗ-21213». , під керуванням ., котрий рухався зі сторони вул…. в напрямку вул. Б м. С, на пішохода – малолітнього К., котрий перетинав проїзну частину зліва направо відносно руху вищевказаного транспортного засобу.

В результаті вказаної дорожньо-транспортної пригоди малолітній К…отримав тілесні ушкодження.»





Д О С Л І Д Н И Ц Ь К А Ч А С Т И Н А


ДАНІ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ: надана медична карта стаціонарного хворого № …. КЗ «СЦРЛ» на ім»я К 2006 р.н., на 38 аркушах, з якої вбачається, що він поступив в реанімаційне відділення 21 лютого 2015 року о 14.35 годині. При поступленні: «Хворий без свідомості. Доставлений швидкою допомогою з ДТП. Зі слів працівників швидкої допомоги – збив автомобіль в 13.50. Стан хворого вкрай тяжкий. Шкірні покрови бліді. В легенях із обох сторін дихання на всьому протязі, жорстке. Живіт дещо «здутий» в епігастральній області, м»який. АТ 60\20 мм. рт. ст. Пульс 64 уд\хв. (по серцевих скороченнях) на а. radialis не визначаться. Набряк правого стегна (н\кінцівка в імобілізаційній шині). На лобі поверхнева рана із розчавленими краями 4х0,4 см. Під лівим оком крововилив, розповсюджується на ніс. На лівому крилі носа - садно. Зіниці широкі, Д=С, фотореакція збережена, очні яблука «плаваючі». Реакція на больові подразнення збережена – рухає кінцівками. При огляді – кров»яниста блювота. В 15.50 проведена ПХО рани лоба. Р-грама правого стегна - (формат 30х40, підписано синім барвником - 2932 Сарни ЦРЛ З.В. 2006 21.02.15 р.) – поперечний перелом стегна в с\з, відломки зміщенні по довжині. КТ головного мозку від 21.02.2015 р.: … Субконвекситально у лобній частці мозку візуалізуються поодинокі дрібні гіпогіперденсивні включення. Цистернальні простори епітенторіально, латеральні щілини, бічні борозди, субарахноїдальні конвекситальні простори симетричні, не розширені. Шлуночки мозку симетричні, без додаткового вмісту. Зміщення серединних структур головного мозку не відмічається. Пневматизація лівої гайморової, основної пазух, решітки та пірамід скроневих кісток збережена. У правій гайморовій пазусі помірна кількість вмісту щільністю до +47 НU. У кістковому режимі візуалізації перелом кісток носа зі зміщенням відламків. ЗАКЛЮЧЕННЯ: КТ-ознаки ЧМТ, забою головного мозку, гемосинусу правої гайморової пазухи, перелому кісток носа. Консиліум лікарів в 17.00: … діяльність серця ритмічна, тони приглушені. АТ 120\70 мм. рт. ст. Пульс 110 уд\хв. … В неврологічному статусі – зіниці Д=С, помірно звужені, фотореакція задовільна. Сух. рефлекси не викликаються. Р-грама ОГК від 21.02.15 р. – патології не виявлено. УЗД органів ЧП та ГК: ознак вільної рідини … не виявлено. ВВР нирок - 2-бічний гідронефроз. Р-грама черепа від 21.02.15 р. - перелому кісток носа не виявлено. В 17.00 змонтована система постійного скелетного витягу. В 18.00 – огляд невропатолога: …На момент огляду дитина під дією седативних, тому вияснити невротичну симптоматику не можливо. Під час огляду були рухи в лівій кисті, стопі. М»язова гіпотонія. Сух. р-си відсутні. Пірамідних, менінгіальних знаків не має. Спостереження в динаміці. Д-з: ЧМТ, забій головного мозку. 22 лютого: стан дитини залишається важким. Свідомість порушена по типу поверхневої коми (7-6 б ШКГ). Діяльність серця ритмічна, тони ясні. АТ 100\60 мм. рт. ст. Пульс 110-120 уд\хв. Відмічались активні рухи в кінцівках. Дихання через ендотрахеальну трубку. 23 лютого: сумісний огляд лікарів - загальний стан важкий. Дитина в седації …, але починає рухати кінцівками. Зіниці Д=С, фотореакції виявляються. Рухова реакція на больовий подразник. В легенях дихання жорстке, послаблене в нижньо-базальних відділах. В 18.45 огляд чергового анестезіолога РОДЛ: свідомість порушена, кома 1. Наявна реакція на больові та тактильні подразники. Зіниці Д=С, фотореакції збережені. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, осаднення обличчя. Дихання спонтанне ч\р ЕІТ. … Для подальшого лікування та спостереження по наполяганню батьків дитина переводиться в РОДЛ. Виписаний. Діагноз заключний клінічний (з титульного аркуша): політравма, ЗЧМТ, забій головного мозку, кома І, перелом кісток носа із зміщенням, перелом правої стегнової кістки в с\з із зміщенням, садна обличчя».



Надана виписка із медичної карти стаціонарного хворого № … на ім»я К….2006 р.н., з якої вбачається, що він знаходився на стаціонарному лікуванні в реанімаційному відділенні КЗ «….. обласна дитяча лікарня» з 23 лютого по 02 березня 2015 року та в відділенні травматології та ортопедії, нейрохірургічний профіль з 02 березня по 23 березня 2015 року з діагнозом: поєднана політравма, важка ЗЧМТ, дифузно-аксональне пошкодження головного мозку, кома І, правобічний геміпарез, перелом стегнової кістки в середній третині із зміщенням, паралітична збіжна косоокість ОS, забій носа, обличчя, забійна рана лобної ділянки, вроджена уропатія, двобічний обструктивний гемауретер, стан після операційної корекції, дефіцитна анемія важкого ступеня змішаного генезу (корегована). Р-грама стегна (формат 30х24, підписано чорною тушшю: 12.03.15 р РОдл К… 2006 р.н. травм. пр. стегно) перелом стегна в в\з діафіза зі зміщенням по ширині та довжині. 12.03.15 р. операція: стабільно-функціональний остеосинтез перелому правої стегнової кістки.».



Надана медична карта амбулаторного хворого КЗ «С…. дитяча поліклініка» на ім»я К…2006 р.н.. з якої вбачається, що він звертався до лікарів: «… Епікриз (без номера): К… (хлопчик) 18.11.2006 р.н. знаходився на стац. лікуванні в відділенні патології новонароджених РОДЛ з 22.11.06. до 27.11.06 р. ДІАГНОЗ: ВВР сечовидільної системи: двобічний урогідронефроз, перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС середньої ст. важкості, гострий період с-м церебральної збудливості…. ЕКГ – зміни фази реполяризації вторинного характеру. НСГ – бокові шлуночки ГМ на рівні передніх рогів 1 мм (норма – до 2 мм), судинні сплетення: 5 мм підвищенної ехогенності. Паренхіма: середньо-виражене дифузне підвищення ехогенності більше перівентрикулярно. … Приватний кабінет ультразвукової діагностики м. ….Обласна дитяча лікарня (ПП …): П.І.Б. К…, Дата народження 2006-11-18, адреса С. Дата обстеження 2007-01-18. НЕЙРОСОНОГРАФІЯ: бокові шлуночки мозку на рівні передніх рогів – правий 2 мм, лівий 2 мм (N до 2 мм). Судинні сплетення: праве 5,5 мм, ліве 6 мм (N до 5 мм): симетричні. структурно неоднорідні, звичайної ехогенності, з дрібними анехогенними включеннями мкс. до 3 мм справа, Ш-й шлуночок 4 мм ( N до 5 мм), міжпівкульна борозна 2 мм (N до 2,8 мм), субарахноїдальні простори не розширені, основні структури головного мозку візуалізуються добре, при КДК патологічних змін не виявлено, в імпульсному режимі RІ = 0,6 (норма до 0,7). Лікар УЗД (підпис) ПП Б. … Епікриз № 94\8 – дитина К, 18.11.06 р.н. знаходився на лікуванні в відділенні планової хірургії ,,,, з 26.10.09 по 02.11.09 р. ДІАГНОЗ: вроджена уропатія: двобічний мегауретер, стан після операції, хр. мелонефрит, рецедивуючий перебіг, склероз с\міхура, ХНН, латентна стадія. … Оперований в КНДІ урології з приводу 2б мегауретера (неодноразово). …».

Р-знімки надавалися, вивчалися.

Медикаментозне лікування: «…21.02.15р.-22.02.15р. 14.40 год. Гонк (гамаоксимасляна кислота) 20 % 1 мл. в/; Дімедрол 1 мл. в/в; Сібазон 0,5 % 1 мл. в/в; Тіопенталнатрію в/в.

23.02.15р. Сібазон в/в; Гонк в/в (седація)…».

Інших медичних документів судово-медичному експерту не надано.



Лікар судово-медичний експерт Н…..





П І Д С У М К И



На підставі даних судово-медичної експертизи К…..2006 року народження, по медичним документам (медична карта стаціонарного хворого № 2650 КЗ « ЦРЛ», виписка медичної карта № 1903 КЗ «»; медична амбулаторна карта КЗ «С дитяча поліклініка»), враховуючи повідомлені обставини справи та у відповідності із запропонованими запитаннями приходжу до наступного:



1. Згідно даних медичних документів відомо, що К…. знаходився на стаціонарному лікуванні в реанімаційному відділенні КЗ «С ЦРЛ» з 21 по 23 лютого 2015 року, в реанімаційному відділенні р обл.. дитячої лікарні з 23 лютого по 02 березня 2015 року та в відділенні травматології та ортопедії, нейрохірургічний профіль з 02 по 23 березня 2015 року з тілесними ушкодженнями: у вигляді:



- забійної рани («поверхневої») ділянки чола; крововиливу «під лівим оком з переходом на ділянку носа», «забою головного мозку» (в даному випадку ступінь забою головного мозку клінічно не визначена; не описана достатньо об»єктивна клінічна неврологічна симптоматика забою головного мозку; в першу добу перебування дитини в стаціонарі були відсутні патологічні пірамідні та менінгіальні знаки; також в перші години та дні перебування потерпілого в умовах стаціонару йому було проведено медикаментозну седацію, тому, виставлена частина діагнозу «кома-1», «правобічний геміпарез» не може братися експертом до уваги; а «дифузно-аксональне пошкодження головного мозку», - також недостатньо обґрунтовано клінічно). Ушкодження у вигляді «перелому кісток носу» не підтверджено даними рентгенологічного дослідження від 21.02.2015 року.



- закритого перелому середньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням (підтверджено даними рентгенологічного дослідження).



2. Вказані ушкодження виникли внаслідок травматичних дій тупими твердими предметами з достатньо значною травмуючою силою. Враховуючи характер описаних ушкоджень, їх локалізацію можна вважати, що останні виникли в швидкій послідовності одне за одним могли бути заподіяні при умовах дорожньо-транспортної пригоди (первинна травматична дія виступаючих частин автотранспортного засобу ( первинний удар в ділянку правої нижньої кінцівки, коли тіло потерпілого знаходилося у вертикальному ( близько до такого положенні ) з подальшим відкиданням тіла людини, співударом її о шляхове вкриття, додатковим травмуванням, без переїзду через тіло людини колесами транспортного засобу ) - в даному випадку не виключається.



Недостатньо судово-медичних даних для визначення первинного контактування тіла людини ( анатомічної її ділянки ) з виступаючими частинами рухаючого механічного транспортного засобу.



3. Термін заподіяння таких ушкоджень відповідає 21 лютого 2015 року (що не суперечить даним вказаних в постанові та в наданих медичних документах).



4. Ці ушкодження (в своїй сукупності) відносяться до категорії СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ТІЛЕСНИХ УШКОДЖЕНЬ, ЯКІ ВИКЛИКАЛИ ДОВГОТРИВАЛИЙ РОЗЛАД ЗДОРОВ»Я (звище 21 доби). (Згідно п.2.2.2. «Правил судово-медичного визначення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень» затверджених Наказом №6 МОЗ України від 17.01.95р.).



5. Також слід зазначити, що із записів з амбулаторної карти у дитини К….. при ультразвуковому дослідженні у перші дні його життя (2006р.) та в перший рік його життя було виявлено: «перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи середньої степені важкості; … паренхіма (головний мозок) - середньо-виражене дифузне підвищення ехогенності більше перівентрикулярно….». Супутня соматична патологія - вроджена уропатія: двобічний мегауретер, склероз сечового міхура…». Також походження симптому «паралітичної збіжної косоокості лівого ока (ОS)» - в даному випадку вияснити неможливо.





Лікар судово-медичний експерт Н……





Вик. 2 автент. прим. Зак. 02.04.2015 року Отр. сл.



Мед.карта стац.хворого віднесена в оргметод. кабінет С ЦРЛ.



Медична карта амбулаторного хворого видана на руки матері К……02.04.2015 р.















--------------------
СТАРАЯ Я УЖЕ ПО МУЖИКАМ БЕГАТЬ, НЕСИТЕ ИХ ВСЕХ КО МНЕ!!!!!!!!!!

Никогда не останавливайте Безумие. И участвуйте в нем со всем рвением и отдачей.

Я его не бил, он сам упал, это с ним так сурово законы физики обошлись...
Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение
expertus
сообщение 3.4.2015, 14:15
Сообщение #2



Группа: Украинские эксперты
Сообщений: 132
Регистрация: 10.4.2010
Из: UA, Sumy
Пользователь №: 107



Вроде всё нормально, а недовольные всегда будут - куда ж без них.


--------------------
[size=3]Лучше быть хорошим человеком, «ругающимся матом», чем тихой, воспитанной тварью.[/size]
Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение
танатолог
сообщение 3.4.2015, 17:04
Сообщение #3

У пользователя нет своего аватара

Иконка группы
Группа: Украинские эксперты
Сообщений: 315
Регистрация: 4.12.2012
Из: город Герой
Пользователь №: 611



Пантер, индекс Альговера посчитай - в первые сутки как раз от 0,9 до 1,2 плавает, это шок 1 ст. А как интерпретируют в вашем бюро шок 1 ст , так и оценивай.


--------------------
Спасибо алфавиту за любезно предоставленные буквы
Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение
Black Panter
сообщение 3.4.2015, 19:48
Сообщение #4


Иконка группы
Группа: Модераторы
Сообщений: 486
Регистрация: 6.2.2012
Из: Где чОрт ногу сломит
Пользователь №: 446

Призовые баллы:
1




Цитата(танатолог @ 3.4.2015, 18:04) *
Пантер, индекс Альговера посчитай - в первые сутки как раз от 0,9 до 1,2 плавает, это шок 1 ст. А как интерпретируют в вашем бюро шок 1 ст , так и оценивай.


Ну.... Индекс Алговера в данном случае?Извините, но думаю, что в данном случае подсчёт этого соотношения ЧСС/АТ никакого смысла не имеет! Почему? Ну, сами все знаем, что такое ИА! Далее! Уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного (травма).О шоке свидетельствует индекс более 1, а у детей от 5 до 10 лет - индекс более 1,5... Это я уже давно вычитала! В данном случае это у нас - травмирован РЕБЁНОК! И ещё! коллега! Там СЕРЬЁЗНАЯ СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ( соматическая)!!!! Тоже надо учитывать состояние!



--------------------
СТАРАЯ Я УЖЕ ПО МУЖИКАМ БЕГАТЬ, НЕСИТЕ ИХ ВСЕХ КО МНЕ!!!!!!!!!!

Никогда не останавливайте Безумие. И участвуйте в нем со всем рвением и отдачей.

Я его не бил, он сам упал, это с ним так сурово законы физики обошлись...
Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение
zosim
сообщение 6.4.2015, 14:25
Сообщение #5


Иконка группы
Группа: Украинские эксперты
Сообщений: 248
Регистрация: 19.7.2012
Из: киев
Пользователь №: 537



1. Надо: полные данные "Карты выезда скорой" - АД, пульс, что кололи???

2. Надо: оригинал 2-ой истории болезни (относительно "течения" комы)

3. Надо для себя: определиться с "При огляді – кров»яниста блювота" (джерело), собрать и верифицировать 2-3-4 мнения про "Субконвекситально у лобній частці мозку візуалізуються поодинокі дрібні гіпогіперденсивні включення"

4. В идеале: сделать КТ/МРТ, и если есть тканевые последствия ДАПа (локализация!!!) - тяжкие!




Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение
танатолог
сообщение 6.4.2015, 16:30
Сообщение #6

У пользователя нет своего аватара

Иконка группы
Группа: Украинские эксперты
Сообщений: 315
Регистрация: 4.12.2012
Из: город Герой
Пользователь №: 611



Пантера! Соматическая патология ни на что не влияет.

Ув. Зосим прав на счет ДАП.



--------------------
Спасибо алфавиту за любезно предоставленные буквы
Перейти в начало страницы
 
+Цитировать сообщение

Ответить в данную темуНачать новую тему
1 чел. читают эту тему (гостей: 1, скрытых пользователей: 0)
Пользователей: 0

 

Текстовая версия Сейчас: 23.5.2018, 9:08